Natalia är MTO-experten som ständigt strävar efter ett holistiskt perspektiv i sitt arbete
2022-09-20Händelseutredningar har legat som en röd tråd genom Natalias karriär som tagit henne från Vattenfall till oss på MTO Säkerhet. Utöver utredningar bistår hon våra kunder med sin kompetens inom MTO samt utveckling och utvärdering av användbarhetsaspekter i säkerhetskritiska branscher.
Det var bredden i kognitionsvetenskapen som lockade Natalia att söka programmet i Linköping. Med en inriktning mot beteenden i komplexa system var det naturligt att börja arbeta mot högriskbranscher och hennes examensarbete gjordes i samarbete med Strålsäkerhetsmyndigheten och Vattenfall på Ringhals.
MTO-perspektivet inom kärnkraftsindustrin och utredningar
Efter studierna började Natalia arbeta med kärnkraft på Vattenfall Nuclear, en bransch som har en lång tradition av MTO-arbete. I rollen som MTO-specialist på både Ringhals och senare Forsmark arbetade hon bland annat med händelseutredningar, utvärdering av användbarhetsaspekter i kontrollrummen och baslinjemätningar där man testar av den totala kontrollrumsfunktionen. Dvs. samfunktionen mellan M-T och O i kontrollrummet.
Efter att ha arbetat inom kärnkraften i 6 år var det dags för nya utmaningar och Natalia började hos oss på MTO Säkerhet 2016. Här har hon utvecklat och genomfört utbildningar i olycks- och händelseutredningar varvat med konsultuppdrag hos våra kunder inom bland annat järnväg och byggsektorn.
Ett av uppdragen var hos Arbetsmiljöverket där hon som MTO-expert stöttade dem i deras Regeringsuppdrag kring kartläggningen av dödsolyckor. Uppdraget gick ut på att analysera de bakomliggande orsakerna genom att hitta gemensamma omständigheter i de mest olycksdrabbade.
”Ofta handlar det om att det systematiska arbetsmiljö- och säkerhetsarbetet brister. Vilket i sin tur manifesterar sig i exempelvis bristfälliga riskanalyser och undermålig utrustning.”
Natalia Landerblom, MTO-expert på MTO Säkerhet
Att upprätthålla ett systematiskt säkerhetsarbete över tid är en stor utmaning. Även organisationer som inte har några större incidenter tenderar att slappna av och då kan olyckor och tillbud ske. Ett kontinuerligt arbete för att hela tiden förbättras är svårt att hålla men det är viktigt att orka hela vägen och förstå vikten av kontinuitet.
Systematiskt säkerhetsarbete och organisatoriska förutsättningar
En viktig nyckel för det systematiska säkerhetsarbetet är organisatoriska förutsättningar. Natalia delar med sig av ett exempel från en av hennes första utredningar när Ringhals 2 förlorade intäkter på ca två miljarder på grund av att en dammsugare fattat eld i anläggningen under en revision. Ledningen ville effektivisera revisionsperioden och stegen i processen kastades om vilket resulterade i att en dammsugare glömdes kvar när ett trycktest skulle genomföras och den fattade eld. Röken från branden kontaminerade hela anläggningen och saneringsarbetet blev otroligt omfattande.
Anledningen till att vilja effektivisera revisionsperioden var att produktionen av el skulle komma igång snabbare men med facit i hand blev det tvärtom och slutade med ett enormt intäktsbortfall.
”Att produktion kommer före säkerhet och det systematiska arbetsmiljöarbetet är tyvärr en anledning till att många olyckor sker. Men en mer given framgångsfaktorn är snarare att prioritera just dessa, så kommer produktionsvinster därefter”
Natalia Landerblom, MTO-expert på MTO Säkerhet
Utredningar som verktyg för lärande
Olycks- och händelseutredningar är ett bra verktyg för att förhindra framtida incidenter och samtidigt vända trenden med antal dödsfall på våra arbetsplatser – men tillämpar man inte MTO-perspektivet i sina utredningar så ser man inte helheten och då inte heller de egentliga orsakerna. En fundamental del är lärandet av det inträffade. För att främja lärandet har vi tagit fram en webbinarserie på temat. Serien bygger på tidigare utredningar och som deltagare får du fördjupa dina kunskaper inom analys och utredning med stöd av Natalia som en av kursledarna.
