Stort engagemang på MTO-Dagen 2024

2024-08-20

Årets MTO-Dag blev ett lyckat evenemang med drygt 300 personer som anslöt till lunchwebbinariet om olyckor, olycksutredning, riskanalys och en genomgång av utredningsverktyget LeaP – Learn and Prevent.

Tack till alla er som deltog! Det var stort engagemang från publiken i chatten och vi kommer att besvara frågorna som ställdes under webbinariet här nedan.

Se hela inspelade webbinariet

Om du missade webbinariet kan du se hela inspelningen i klippet nedan. Dela gärna innehållet vidare till kollegor och kontakter.

Väldigt bra och informativt, bra föreläsare och bra upplägg.

Bra att ta upp de gemensamma förklaringarna till uppkomna olyckor och fördelarna med att jobba proaktivt med MTO!

Följande presenterades under MTO-Dagens lunchwebbinar (se klippet ovan): 

  • Exempel på verkliga olyckor som hänt
  • Varför olyckor händer?
  • Hur olyckor går att förebygga?
  • Hur vi kan lära av olyckor?
  • Hur leder man en utredning utifrån ett MTO-perspektiv?
  • Hur du kan använda vårt utredningsverktyg LeaP i din utredning

 

 

 

 

 

 

 

Läs mer om LeaP

Olyckor i olika branscher – Se klippen

Grundstötningen av Costa Concordia

För att synliggöra hur viktigt det är att utreda, lära och sätta in rätt åtgärder efter en olycka har vi tittat på ett konkret exempel i form av grundstötningen av Costa Concordia. Lena Kecklund, VD på MTO Säkerhet, går igenom händelseförloppet och berättar vad som egentligen skedde och vilka bakomliggande orsaker som tillsammans bidrog till olyckan. Hela tiden med MTO-perspektivet i fokus.

Säkerhetsarbete inom järnväg och industri

Lyssna även till våra kollegor och MTO-experter som nedan berättar om järnvägs- och industribranschen arbetar med att förebygga, utreda och lära av olyckor. Två säkerhetskritiska branscher med olika krav på sig men som samtidigt har mycket gemensamt.

Svar på frågorna från webbinariet

Svar på frågorna som ställdes i chatten

1. Vid händelseutredningar och MTO-arbete kan det lätt bli att fokus läggs på att identifiera och förebygga olyckor, hur ser ni på möjligheter att identifiera och förbättra den mänskliga förmågan? 

Svar: Man kan förebygga olyckor genom att skapa goda förutsättningar för människors arbete och prestation, till exempel genom arbetstidscheman och arbetsbelastning som ger goda möjligheter till vila och återhämtning. Detta är ett sätt att förbättra för den mänskliga förmågan.  

Det finns också möjligheter att kortvarigt förbättra den mänskliga förmågan genom medicinering, exempelvis marknadsförs läkemedel med melatonin, som är ett kroppseget hormon vid sömnproblem för vuxna, i samband med jetlag. Detta är ett sätt att förbättra den kroppsegna förmågan. 

 

2. Repetera gärna orden om säkerhetskultur. Tre ord?

Svar: En förutsättning för att skapa lärande är en god kommunikation som i sin tur skapas genom en god säkerhetskultur med förtroende och tillit och trygghet mellan olika delar av organisationen. Det som är central är att den uppriktade kommunikationen fungerar så att ledning och chefer får information om risker och brister i verksamheten – och att de lyssnar!

 

3. Hur tänker ni kring avvägningen mellan att lägga väldigt mycket tid på att göra väldigt gedigna och sjuplodande utredningar kring ett fåtal större olyckor kontra att lägga tid på en enklare uppföljning och "förenklade utredningar" av en större mängd "vardagliga" tillbud och avvikelser? 

Svar: Det är viktigt att göra båda delarna eftersom man kan dra olika lärdomar från djupare utredningar och från enklare uppföljningar av mer “vardagliga” händelser. Det är lämpligt att ställa upp regler för när en djupare utredning ska göras och att beskriva detta på ett enkelt sätt i företagets ledningssystem. Vårt nya verktyg Leap – Learn and Prevent kan användas för både enklare och fördjupade utredningar. Läs mer om Leap här.

 

4. Kan man säga att barriärer ligger mellan stegen i konsekvenstrappan; eliminera, tekniska, organisatoriska, personlig skyddsutrustning?

Svar: Det går att skilja på förebyggande och avhjälpande barriärer. Där en förebyggande barriär ska förhindra en olycka, till exempel att inte förvara brännbart material på arbetsplatsen. En avhjälpande barriär ska minimera skador när en olycka har inträffat, till exempel sprinklers som aktiveras vid en brand. Detta illustreras på ett tydligt sätt i verktyget BowTie som vi kommer lansera under våren. Håll utkik på vår LinkedIn och prenumerera på vårt nyhetsbrev här för kommande information om verktyget.

 

5. Hur hanterar M-et (Människa) när det pratas om AI styrning av färjor i Stockholm där M-et finns långt ner i utvecklingskedjan?

Svar: När man introducerar AI och automation är det extra viktigt att genomföra MTO-analyser för att förstå samspelet mellan Människan (M-et) och Automationen/AI.

 

6. Hur ser ni på frågan om möjlighet till effektiva åtgärder vid olyckor som innefattar flertal aktörer, där gemensam ledning/organisation saknas?

Svar: Bra fråga, detta är en utmaning. Ett sätt att hantera det är att låta berörda aktörer vara delaktiga och informeras om resultaten från en olycksutredning. Ansvaret för åtgärder ska också fördelas ut bland ansvariga aktörer. Det viktiga och svåra brukar vara att det saknas någon som har ansvar för helheten och att man därför inte kan dela ut ansvar och rekommendationer. Då måste man se till att någon som är ansvarig för helheten pekas ut eller att de som redan har ett ansvar känner till det – och tar det.

Vi delar med oss av ett citat från en utredning. “Vem har helhetsansvaret för säkerhet i Stockholms kollektivtrafik? - Ja, det måste ju vara vi eftersom det står SL på biljetten:” Svaret var inte självklart.

 

7. Kan man använda MTO-metodiken i förebyggande syfte, för riskanalyser och uppföljning av riskanalyser?

Svar: Det går utmärkt att använda MTO-metodik förebyggande, exempelvis i riskanalyser och vid design av olika miljöer. Läs mer om riskanalyser här.

 

8. Hur kan man bäst använda MTO-perspektivet på ett proaktivt sätt så man slipper använda det i en olycksutredning?

Svar: Använd riskanalyser men använd framförallt MTO-perspektivet vid design av olika miljöer och användningsområden, till exempel för självkörande fordon.

 

9. Skulle gärna vilja höra mer om MTOI-perspektivet (I-information) och hur resilience engineering kan integreras i en äldre organisation som jobbar mycket med klassiska säkerhetmetoder?

Svar: Det finns inte något enkelt svar på hur man kan implementera MTO-perspektivet i en organisation som använder sig av klassiska kvantitativa riskanalysmetoder.

Ett generellt råd är att successivt introducera riskhanteringen i organisationens styrning, kultur och lärande. Läs mer om riskhantering. Rent konkret innebär det att säkerhetsorganisationen får möjlighet att involvera olika kompetenser med olika perspektiv i riskanalysprocessen från organisationens alla delar, läs mer om det här.

Stäng